İdiyopatik pulmoner fibroz

tanım

İdiyopatik pulmoner fibroz (IPF), nedeni bilinmeyen kronik, progresif, fibrozlu, interstisyel bir pnömonidir. Sarkoid, eksojen alerjik alveolit ​​ve çok sayıda sekonder pulmoner fibroz ile birlikte, interstisyel akciğer hastalıklarına (ILE) aittir. Akciğer parankiminin sınıflandırılması zor olan son derece heterojen bir hastalıklar grubu olan interstial akciğer hastalığı (ILD).

İdiyopatik pulmoner fibroz, ortak interstisyel pnömoninin (UIP) histopatolojik ve / veya radyolojik paterni ile karakterizedir. Bununla birlikte, bu patern diğer pulmoner fibrozlarda da ortaya çıkar - bu nedenle "idiyopatik pulmoner fibroz" tanısı öncelikle bir dışlama tanısıdır.

Epidemiyoloji

Altta yatan çalışmaya bağlı olarak, 100.000 kişiden 2 ila 29'u idiyopatik pulmoner fibrozdan muzdariptir. Erkekler kadınlardan biraz daha sık etkilenir. İdiyopatik pulmoner fibroz gelişme riski yaşla birlikte artar. 60 ila 70 yaşları arasında idiyopatik pulmoner fibroz prevalansı 100.000 kişide 150 ila 250'ye yükselir. İdiyopatik pulmoner fibroz, pulmoner fibrozun klinik tablosu ile birlikte tüm hastalıkların yaklaşık yarısını oluşturur. Kirleticiler (örn. Asbest, kuvars tozu), radyasyon (örn. Radyoterapi), ilaçlar (örn. Bleomisin, busulfan, nitrofuranlar, karbamazepin) hastalıkları, romatizmal hastalıklar veya diğer pulmoner fibrozun diğer formları için 100'den fazla farklı neden vardır. sarkoidoz veya amiloidoz gibi hastalıklar.

nedenleri

İdiyopatik pulmoner fibrozun etiyolojisi net değildir. Hastalığın ailesel birikimi idiyopatik pulmoner fibroz vakalarının yaklaşık% 5'inde görülebilir. Bu gözlem, en azından bu durumlarda hastalık için genetik bir eğilim olduğunu göstermektedir. Genetik bir yatkınlığa sahip olduğundan şüphelenilen hastalar, genellikle hastalığı diğer hastalara göre çok daha genç yaşta geliştirir. Ailesel forma, sürfaktan proteinlerini veya telomerazı kodlayan genlerdeki mutasyonlar neden olabilir.

İdiyopatik pulmoner fibroz gelişimi için tek kanıtlanmış risk faktörü sigara olarak kabul edilmektedir. Sigara içenler ve eski sigara içenler, hiç sigara içmeyenlere göre idiyopatik pulmoner fibroz geliştirme olasılığı yaklaşık iki kat daha fazladır. Bununla birlikte, idiyopatik pulmoner fibrozlu hastaların yaklaşık üçte biri hiç sigara içmemiştir.

Ek olarak, idiyopatik pulmoner fibroz için aşağıdaki risk faktörleri tartışılmaktadır:

  • Hava kirleticiler (örn. Ahşap veya metal tozu)
  • Tekrarlanan viral enfeksiyonlar
  • Gastroözofageal reflü.

Patogenez

Bilinmeyen nedenlerin bir sonucu olarak, alveolleri çevreleyen ve akciğerlerdeki gaz ve sıvı değişimini önemli ölçüde düzenleyen tip I alveolar epitel hücreleri (AEC) yok edilir. Epitelin gerilemesi, fibroblastlarda bir artış ve patolojik kolajen birikimi ile anormal yara iyileşmesine yol açması muhtemel olan enflamatuar süreçlerle ilişkilidir. Fonksiyonel akciğer dokusunda ilerleyici fibroz (skarlaşma) ve dolayısıyla gaz değişiminde artan bir kısıtlama vardır. Yara izi sürecinin son aşaması bal peteği akciğeridir. Kalan hava boşluklarının genişlemesi nedeniyle kalın duvarlı ve ikincil amfizemli büzüşmüş ve yaralı alveoller ile karakterizedir.

Zorunlu vital kapasite (FVC) olarak ölçülen artan fonksiyonel akciğer hacmi kaybı, seri ölçümlerde gözlemlenebilir. İdiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda yıllık FVC kaybı 150-250 ml arasındadır. Karşılaştırma için: sağlıklı insanlarda, yaşa bağlı yıllık FVC kaybı 25-50 ml civarındadır.

İdiyopatik pulmoner fibrozun bir sonucu olarak pulmoner amfizem ve kor pulmonale ile pulmoner hipertansiyon gelişebilir.

Semptomlar

İdiyopatik pulmoner fibrozun ana semptomları, eforla güçlenebilen kronik, çoğunlukla kuru öksürük ve erken evrelerde sadece eforla ve daha sonra istirahatte ortaya çıkan nefes darlığıdır. Hastaların yaklaşık yarısında saat camı çivileri ve baget parmakları vardır. İleri aşamalarda hastalar yorgunluktan ve kilo kaybından (pulmoner kaşeksi) muzdariptir. İleri evrelerde bacaklarda ödem, juguler venöz nabız, hepatomegali, asit, konjestif gastrit ve periferik siyanoz gibi sağ ventrikül yetmezliği semptomları da görülebilir.

Teşhis

İdiyopatik pulmoner fibroz tanısı esasen bir dışlama tanısıdır. İnterstisyel akciğer hastalığının diğer tüm olası nedenlerinin göz ardı edilebileceği ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinin (Yüksek Çözünürlüklü BT [YÇBT]) yaygın interstisyel pnömoninin (UIP) net bir bal peteği modelini gösterdiği ve / veya histopatolojinin pozitif olup olmadığı doğrulanmış kabul edilir. dır-dir.

Hastayı histopatoloji için invazif örnekler almak zorunda kalmaktan kurtarmak için, öykü ve fizik muayeneden sonra makul bir idiyopatik pulmoner fibroz şüphesi varsa önce bir YÇBT uygulanmalıdır. YÇBT sonucu, tanı kategorilerine ve daha ileri sistematik, tanısal yaklaşıma bölünmenin temelini oluşturur.

Tıbbi geçmiş ve fizik muayene

Anamnezde, hastaya özellikle aşağıdakiler gibi sekonder pulmoner fibrozun nedenleri ve risk faktörlerinin varlığı sorulmalıdır: B. Önceki hastalıkları, hastanın ilaç tedavisi, evde, işte veya boş zamanlarında olası çevre kirliliği.

Yukarıda açıklanan semptomlar tipiktir, ancak spesifik değildir, idiyopatik pulmoner fibrozdur. Fizik muayene sırasında, idiyopatik pulmoner fibrozun aşağıdaki özellikleri gözlemlenmelidir:

  • Derin ilhamın sınırlandırılması
  • perküsyon sırasında yükseltilmiş akciğer sınırları
  • sklerosifoni ("cırt cırtlı çatırtılar") adı verilen bir Velcro tutturucuyu açmaya benzer bir bazal çatırtı çıngırağı.

Yüksek çözünürlüklü CT ve teşhis kategorileri

Yüksek Çözünürlüklü BT (YÇBT), idiyopatik pulmoner fibroz teşhisinde basit BT'den çok daha üstündür ve genellikle histopatolojik incelemeyle aynı seviyededir, bu nedenle günümüzde YÇBT bulguları şüpheli idiyopatik pulmoner vakalarda daha ileri tanı prosedürlerinin temelini oluşturur. fibroz.

Teşhis kategorileri

İdiyopatik pulmoner fibrozise sistematik, tanısal bir yaklaşım için, idiyopatik pulmoner fibroz teşhisine yönelik 2018 uluslararası kılavuzu dört tanı kategorisi sunmuştur: UIP, olası UIP, belirsiz UIP ve alternatif tanılar:

  • UIP: Retiküler interstisyel çizim büyütme, traksiyon bronşektazi veya bronşiyolektazi. BT'deki bal peteği deseni, yaygın interstisyel pnömoninin karakteristiğidir. Bal peteği deseni, 3 - 10 mm genişliğindeki yığılmış, kistik boşlukları ifade eder. Değişikliklerin baskın dağılımı, bazal baskınlıkla subpleuraldir, ancak aynı zamanda heterojendir.
  • Muhtemel UIP: Karakteristik bal peteği paterni tanınamaz, ancak retiküler interstisyel işaretler, traksiyon bronşektazi veya bronşiyolektazi ağırlıklı olarak subplevral ve bazal (aynı zamanda heterojen) dağılımda mevcuttur. Akut alveolar inflamasyonun bir işareti olarak buzlu cam gölgeler, retiküler yapıdan daha az geniştir.
  • Belirsiz UIP: değişiklikler subplevral ve bazaldır. İnce retiküler çizim, küçük buzlu cam gölgeler. Hem akciğerlerin çizimi hem de pozisyonları net bir atamaya izin vermez.
  • Alternatif kategoriler: Diğer tanıları gösteren bulgular: ör. B. kistler, mozaik desenler, baskın buzlu cam gölgeleme, bol mikronodüller, nodüller ve konsolidasyon ve ayrıca peribronkovasküler veya perilenfatik bir dağılım veya ağırlıklı olarak üst ila orta akciğer bölgelerinde bir dağılım. Diğer göğüs organlarındaki bulgular.

Daha fazla teşhis prosedürü

Açık bir YÇBT UIP paterni ile 2018 kılavuzu, idiyopatik pulmoner fibroz tanısını doğrulamak için bağ dokusu hastalıklarının serolojik olarak dışlanmasını önermektedir. Bununla birlikte, bronkoalveolar lavaj (BAL) sonrası hücre analizi, cerrahi akciğer biyopsisi (SLB), transbronşiyal akciğer biyopsisi [transbronşiyal akciğer biyopsisi, TBBx]) ve / veya akciğer kriyobiyopsisi [akciğer kriyobiyopsisi] gibi diğer stresli muayeneleri açıkça önermektedir.
Bununla birlikte, daha az net olan üç tanı kategorisinde, kılavuz bir BAL ve / veya bir SLB için koşullu bir tavsiyede bulunur, çünkü bunlar diğer ILD'lerin ayırıcı tanısında yararlı olabilir. TBBx ve akciğer kriyobiyopsi durumunda, kılavuz net bir tavsiyede bulunmaz.

İdiyopatik pulmoner fibroz için ayırıcı tanılar

İdiyopatik pulmoner fibroz tanısı nihayetinde bir dışlama tanısıdır. Aşağıdaki ayırıcı tanıların kontrol edilmesi ve ekarte edilmesi gerekir.

  • Sarkoid
  • Eksojen alerjik alveolit
  • İkincil pulmoner fibroz (> 100 olası neden)
  • Kolajenozlar (örn. Skleroderma).

İdiyopatik pulmoner fibrozun ciddiyet dereceleri

İdiyopatik pulmoner fibroz, klinik tablo, işlev kaybı, radyolojik tablo ve komorbiditeler dikkate alınarak hafif, orta ve şiddetli formlara ayrılır. Bununla birlikte, bu sınıflandırma şimdiye kadar ilgili hekimin sorumluluğundadır. Bunun için hala nesnel ve bağlayıcı kriterler yoktur, ancak ciddiyet sınıflandırması ileri tedaviler için önemlidir, örneğin: B. idiyopatik pulmoner fibrozun hafif ve orta dereceli formları için pirfenidonun onayı.

Şiddet: Nefes darlığının belirlenmesi

Hastanın nefes darlığının boyutu, yaşam kalitesi ve ölüm oranı arasında bir korelasyon vardır.

Nefes darlığının ölçümü esas olarak hastayla görüşülerek yapılır z. B. aşağıdaki anketlerle:

  • MRC (Tıbbi Araştırma Konseyi) dispne ölçeği
  • Temel Dispne İndeksi
  • Solunum problemleri üzerine anketler kullanarak yaşam kalitesinin (QoL) ölçümü
  • Borg ölçeği
  • California San Diego Üniversitesi nefes darlığı anketi (UCSD SOBQ)
  • St George Solunum Anketi (SGRQ).

Zamanla nefes darlığındaki bir artışın, hayatta kalmanın olumsuz bir göstergesi olduğu gösterilmiştir.

Önem: Akciğer fonksiyonunun değerlendirilmesi

Zorunlu yaşamsal kapasitenin (FVC) başlangıç ​​değeri, hastanın prognozu açısından çok az bilgilendirici değere sahiptir. Hayatta kalma için daha güvenilir bir tahmin değeri, karbon monoksit (DLCO) için difüzyon kapasitesinin başlangıç ​​değeri olarak görünmektedir. DLCO hedef değerinin yaklaşık% 40'ı kadar bir eşiğin, artan ölüm riski ile ilişkili olduğu söylenmektedir. Toplam akciğer kapasitesi (TLC) ve alveolo-arteriyel oksijen farkı (P (A-a) O2) da prognostik prediktör olarak tartışılmaktadır.
Bununla birlikte, rutin klinik uygulamada, hastalığın seyrinde bu fizyolojik parametrelerdeki değişiklikler, idiyopatik pulmoner fibrozun ilerleme hızı hakkında bilgi sağladığından, hastanın prognozu için çok daha önemlidir.

terapi

Alman S2k kılavuzu İdiyopatik Akciğer Fibrozunun tedavi önerileri, yeni tedavi çalışmaları nedeniyle temelde revize edilmek zorunda kaldı. Yeni tedavi önerileri S2k kılavuzu İdiopatik Pulmoner Fibroz - Güncelleme kapsamında yapılmıştır
2017'de yayınlanan ilaç tedavisi.

Gözden geçirilmiş tedavi önerilerinde, daha önce kullanılan çok sayıda ilaç ve ilaç kombinasyonu, idiyopatik pulmoner fibrozun tedavisi için uygun olmayan veya uygun olmayan olarak sınıflandırılmıştır.

2017 güncellemesine göre, idiyopatik pulmoner fibrozun tedavisi için aşağıdaki ilaçlar ve ilaç kombinasyonları uygun değildir (öneri derecesi A ve kanıt düzeyi 1-b): prednizolon, azatioprin ve asetilsisteinden oluşan üçlü tedavi; K vitamini antagonistleri ile antikoagülasyon; Imatinib, ambrisentan, bosentan, macitentan. Fosfodiesteraz 5 inhibitörü sildenafil ve asetilsistein monoterapisinin olumsuz değerlendirmeleri daha az açıktır (öneri derecesi B, kanıt düzeyi 2-b).

Pirfenidon ve nintedanib

Pirfenidon ve nintedanib, idiyopatik pulmoner fibrozisin tedavisi için 2017'den itibaren yapılan kılavuz güncellemesinin olumlu olarak değerlendirdiği ve açıkça tavsiye edilen tek aktif bileşenidir. Her iki aktif bileşen de antifibrotik ve antiinflamatuar etkiye sahiptir. Pirfenidon, hafif ila orta dereceli formların tedavisi için onaylanmıştır, tüm şiddet dereceleri için nintendanib
idiyopatik pulmoner fibroz. Pirfenidon ve nintandanibin etkileri benzerdir: hastalar hayati kapasitede daha yavaş bir azalma ve 6 dakikalık yürüme testinde daha iyi sonuçlar gösterir. Hastanın ölüm riski azalır. Nintendanib ve pirfenidonun ana yan etkileri mide bulantısı, iştahsızlık ve kilo kaybıdır. Pirfenidon ayrıca deri döküntülerine ve ışığa duyarlılaşmaya neden olabilirken, nintendanib almanın ishale neden olma olasılığı daha yüksektir.

Ek tedavi önlemleri

Farmakolojik tedaviye ek olarak, aşağıdaki önlemler mümkündür ve bireysel vakalarda dikkate alınmalıdır:

  • Uzun süreli oksijen
  • Akciğer nakli (60 yaşın altındaki hastalarda komplikasyonsuz ve yüksek motivasyonsuz)
  • pnömolojik rehabilitasyon
  • Akut alevlenmede kortikosteroid kullanımı
  • Palyatif tıp.

Uluslararası kılavuza göre, Alman kılavuzu, ventilasyon gereksiniminin nedeni idiyopatik pulmoner fibrozdan kaynaklanıyorsa ve hasta için herhangi bir tedavi seçeneği (örn. Akciğer nakli) yoksa, bir hastanın entübasyon ve ventilasyonundan kaçınılmasını haklı göstermektedir. Non-invaziv ventilasyon düşünülebilir.

Pulmoner hipertansiyon, idiyopatik pulmoner fibrozun yaygın bir komplikasyonudur. Bugüne kadar yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda pulmoner hipertansiyonun hedefe yönelik tedavisi önerilmemektedir.

tahmin

İdiyopatik pulmoner fibroz, genellikle tanıdan sonraki iki ila dört yıl içinde ölüme yol açar. Beş yıllık sağkalım oranı% 20 ila 40 arasındadır. Akciğer naklinden sonra ortalama hayatta kalma süresi 5 ila 10 yıl arasındadır.

Kötü prognoz ve nefes darlığı ve kötü performans nedeniyle artan yaşam kalitesi kaybı, idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalar için önemli bir psikolojik yükü temsil eder ve bu nedenle hastalara psikososyal destek sunulması çok önemlidir.

profilaksi

İdiyopatik pulmoner fibrozun nedeni bilinmediğinden, hastalık spesifik olarak önlenemez. Bununla birlikte, her durumda sigaradan uzak durulması önerilir.

!-- GDPR -->