Özofagus divertikülü

tanım

Özofagus divertikülü, yemek borusu duvarının çıkıntı yaptığı yapısal anormalliklerdir. Daha önce yaygın olan nabız divertikülü (yanlış veya pseudodivertikül) ve traksiyon divertikülü (gerçek divertikül) bugün neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Bununla birlikte, hipofarengeal veya Zenker divertikülü, parabronşiyal ve epifrenik divertikül olarak sınıflandırma oluşturulmuştur. Daha küçük divertikül genellikle semptomlara neden olmaz. Semptomatik kurslara yabancı cisim hissi, ağız kokusu, disfaji ve yetersizlik eşlik eder. Tipik komplikasyonlar aspirasyon pnömonisi, kanama, perforasyonlar ve fistüllerdir. Teşhis özofagogastroduodenoskopi (ESD), özofagus yutulması ve özofagus manometrisi ile konur. Tedavi genellikle cerrahi olarak divertiküler rezeksiyon ve buna eşlik eden miyotomi ile gerçekleştirilir. Ameliyat endikasyonu lokasyona, büyüklüğe ve semptomlara bağlıdır.

Epidemiyoloji

Genel olarak özofagus divertikülü nadir görülen yapısal anomaliler arasındadır. Yüzde 70 ile servikal Zenker'in divertikülü en yaygın olanıdır. Görülme sıklığı yılda 2 / 100.000 civarı olarak verilmektedir. Kural olarak, 40 yaşından sonra görünmez; yaşla birlikte hastalık riski artar. Hastaların çoğu 70 yaşın üzerindedir. Erkeklerin etkilenme olasılığı kadınlardan yaklaşık üç kat daha fazladır. Epifrenik divertikül çok daha az yaygındır, parabronşiyal divertikül bu ülkede nadir olarak kabul edilir. Prevalans ve insidans hakkında kesin bilgi yoktur.

Sınıflandırma

Uzun bir süre patogeneze bağlı olarak iki ana grup arasında bir ayrım yapıldı: pulsasyon divertikülü (gerçek divertikül) ve traksiyon divertikülü (yanlış veya yalancı divertikül).

  • Nabız divertikülü, yemek borusundaki zayıf kaslar üzerindeki mukoza ve submukozanın çıkıntılarıdır. Bunlar esas olarak hipofarenks alanında (Zenker divertikülü) üst özofagus sfinkterinin (OES) üzerinde ve epifrenik divertikül olarak alt özofagus sfinkterinin (LES) üzerinde ortaya çıkar.
  • Çekiş divertikülü, yemek borusunun tüm duvar katmanlarının (muskularis dahil) ters çevrildiği gerçek bir divertiküldür. Neredeyse her zaman trakeal bifurkasyon seviyesinde parabronşiyal bölgede bulunurlar.

Son yıllarda duruma bağlı olarak aşağıdaki sınıflandırma oluşturulmuştur:

  • Hipofarengeal veya Zenker divertikülü
  • parabronşiyal divertikül
  • epifrenik divertikül

Ayrıca intramural ve konjenital divertiküller de vardır.

Sebepler ve Patogenez

Sebep ve patogenez, divertikülün konumuna ve yemek borusu duvarının doğasına bağlı olarak farklılık gösterir.

Zenker'in divertikülü

Kesin konuşmak gerekirse, konumları nedeniyle Zenker'in divertikülü hipofarengeal divertiküle aittir, ancak burada olduğu gibi genellikle özofagus divertikülü olarak kabul edilir. Mukoza ve submukozanın çıkıntısı, hipofarenksin dorsal duvarında doğrudan OES'e kraniyaldir. Buradaki kaslar, alt kaslı kısırlaştırıcı farenjinin çizgili liflerinden oluşur. Alt kısmına krikofaringeal kas denir. Bu, üst bölgede eğimli kas lifleri ve alt kısımda yatay liflerle karakterizedir. Arada kas zayıf noktası vardır - Killian üçgeni olarak bilinen bu boşluk mukoza ve submukozanın dorsal çıkıntısını destekler.

Servikal bölgedeki kas özelliklerine ek olarak, hipofarenks alanındaki basınç artışı bir Zenker divertikülünün gelişimini destekler. Diğer şeylerin yanı sıra lümen içi basınç ile özofagus duvar kalınlığı arasında bir orantısızlık ortaya çıkar:

  • Özofagusun motilite bozuklukları, örneğin özofagus akalazisinde ve yaygın özofagus spazmında (Barsony-Teschendorf sendromu)
  • tümörler ve darlıklar dahil yemek borusu tıkanıklığı
  • Yemek borusunun duvar zayıflığı, örneğin iyatrojenik travma (endoskopik veya miyotomi sonrası) veya sistemik sklerozda

Epifrenik divertikül

Epifrenik divertikül, yemek borusunun 10 cm distalinde Z-çizgisinin yukarısında yer alır. LES üzerindeki artmış intralüminal basınca atfedilirler. Vakaların yüzde 90'ına kadarı özofagus motilite bozukluğu ile ilişkilidir. En yaygın ilişkiler akalazya, yaygın özofagus spazmı veya hiatal fıtıktır.

Parabronşiyal divertikül

Orta yemek borusunun divertikülüne parabronşiyal divertikül denir. Neredeyse sadece trakeal çatallanma bölgesinde bulunurlar ve bu nedenle bifurkasyon divertikülü olarak da adlandırılırlar. Son bulgulara göre, nedeni fetal dönemden kalıcı fibröz trakeoözofageal doku bağlantılarında (özofagus atrezisi, ilkel trakeoözofageal fistüller) yatmaktadır. Motilite bozuklukları da oluşumda rol oynuyor gibi görünüyor.

Tarihsel olarak, parabronşiyal divertikül yalnızca yemek borusu üzerindeki kuvvetleri dışarıdan çekerek oluşturulmuştur. Bu, tüberküloz, histoplazmoz ve lenfoma gibi mediastinal hastalık süreçlerinin yanı sıra ameliyatlardan sonra yara izi ile açıklandı.

İntramural divertikül

İntramural divertikül, tamamen yemek borusunun submukozasında bulunan psödodivertiküllerdir. Bunlar, kronik enflamatuar süreçlerin (reflü ve kandida özofajiti) bir sonucu olarak yemek borusu bezlerinin genişlemiş kanallarıdır. Çok sayıda küçük intramural çıkıntıya özofagus intramural psödodivertiküloz (özofagus intramural psödodivertuküloz [EIPD]) denir. Bunlar uzun bir yemek borusu darlığı ile ilişkilidir. Nikotin kötüye kullanımı ve alkol kötüye kullanımı risk faktörleri olarak kabul edilir.

Doğuştan divertikül

Doğuştan divertikül oldukça nadirdir ve fetal veya embriyonik malformasyonların bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Semptomlar

Belirtiler, çıkıntıların boyutuna bağlıdır. Küçük özofagus divertikülleri genellikle asemptomatiktir. Parabronşiyal ve epifrenik divertikül genellikle gastroskopi veya röntgen muayenesi sırasında tesadüfen keşfedilir ve nadiren cerrahi tedavi gerektirir.

Zenker'in divertikülü

En büyük problemler Zenker'in divertikülünden kaynaklanmaktadır. Klinik tablo genellikle sinsice gelişir. Her şeyden önce, etkilenenler boğazda sert bir his fark ederler ve giderek daha fazla boğazlarını temizlemek zorunda kalırlar. Bu semptomlar, hastalık ilerledikçe yoğunlaşır ve diğer rahatsızlıklarla desteklenir. Bunlar özellikle şunları içerir:

  • Disfaji (başlangıçta hafif, daha sonra afajiye kadar)
  • Farinkste yabancı cisim hissi (bolus hissi olarak adlandırılır)
  • Sindirilmemiş gıdaların kusması
  • sıvıları yutarken gürleyen ses (boroborygm)
  • Yemek yerken boğaz tahrişi
  • Yutak
  • kıkırdayan dil
  • Ağız kokusu (bazen çok kötü koku)
  • Uyandığında yastığın üzerinde yemek kalıyor
  • İçeriği basılarak ifade edilebilen boynun sol tarafında palpe edilebilen divertikül kesesi
  • retrosternal basınç
  • Genellikle güçlü öksürük dürtüsü ile ilişkilendirilen özlemler
  • Kilo kaybı ve yetersiz beslenme (çok büyük divertikül için kaşeksi)

Yukarıda belirtilen semptomlara ek olarak, Zenker hastaları önemli derecede ıstırap yaşarlar. Yeme alışkanlıklarını değiştirirler ve topluluk içinde yemek yemekten kaçınırlar. Bazen etkilenenler toplumdan tamamen çekilir ve yalnızlaşır.

Epifrenik divertikül

Epifrenik divertikül başlangıçta semptomsuzdur. Belirli bir boyuttan itibaren aşağıdaki belirtiler hastalığı gösterir:

  • Disfaji
  • göğüs ağrısı
  • Üst karın rahatsızlığı
  • retrosternal gece basıncı
  • Kusma

Parabronşiyal divertikül

Parabronşiyal divertikül genellikle etkilenenler tarafından fark edilmez ve çoğu zaman yalnızca diğer teşhisler sırasında rastlantısal bir bulgu olarak kabul edilir. Belirgin divertikül bazen aşağıdaki gibi semptomlara neden olur:

  • Hipersalivasyon
  • öksürmek
  • Öğürme refleksi
  • kemer benzeri ağrı
  • anjin şikayetleri

Belirtiler genellikle orta şiddette ve aralıklıdır.

İntramural divertikül

İntramural divertikül veya intramural psödodivertikülit, özofagus darlığı ve vakaların yaklaşık yüzde 90'ında semptomları ile ilişkilidir. Yemek borusunun pamukçuk enfeksiyonu insidansında da artış vardır.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar genellikle tedavi edilmeyen divertikülün bir sonucu olarak ortaya çıkar. Tekrarlayan yetersizlikler nedeniyle, gıda bileşenleri solunum sistemine girebilir ve tekrarlayan bronşiyal enfeksiyonlara ve aspirasyon pnömonisine neden olabilir. Diğer komplikasyonlar:

  • Divertikülit
  • Mantar kolonizasyonu
  • Kanama
  • Ülserasyon
  • Apseler
  • Divertikül kesesinin delinmesi (nadiren mediastinitte)
  • Fistül oluşumu (özofagotrakeal veya prevertebral bağ)
  • Divertiküler kanser

Teşhis

Özofagus divertikülünün ilk belirtileri tıbbi öykü ve klinik muayeneden ortaya çıkar. Tanıyı doğrulamak için röntgen, endoskopi (özofagogastroduodenoskopi, ÖGD) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır. Çok noktalı özofagus manometrisi, özofagus dismotilitesi veya LES'in işlevi hakkında bilgi sağlar.

röntgen

Yutma eylemi sırasında kontrast ortamının geçişini, yemek borusunun bir X-ışını kontrast ortamı gösterimi takip eder. Herhangi bir divertikül, baryum sülfat veya gastrografin ile özofagus yutma incelemesi ile tespit edilebilir.

Mağara: Baryum sülfat suda çözünmez ve yalnızca aspirasyon veya delinme şüphesi yoksa kullanılmalıdır.

  • Bir Zenker'in divertikülü en iyi yanal ışın yolunda değerlendirilebilir. Hipofarenksin dorsal tarafa doğru kontrast madde dolu şişkinliği C5 / C6 seviyesinde görünür hale gelir.
  • Parabronşiyal divertiküller lobludur, yemek borusu duvarında üçgen çıkıntılar (üçgenin tabanı duvara bakar).

Özofagogastroduodenoskopi

Özofagogastroduodenoskopi, özofagus divertikülü için tanısal bir araç olarak yalnızca sınırlı bir kullanım alanına sahiptir, çünkü küçük divertiküller genellikle gözden kaçırılır. Bununla birlikte, diğer hastalıkları, örneğin gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) veya yemek borusu tümörlerini dışlamaya hizmet eder. Düzensiz bir yemek borusu seyri veya daha önce hasar görmüş bir yemek borusu duvarı, divertiküler perforasyon riski ile ilişkili olduğundan, endoskopik sunum çok dikkatli ve doğrudan görüş altında yapılmalıdır.

  • Zenker'in divertikülü tipik olarak sol hipofarenkste dorsal olarak tespit edilir.
  • İntramural psödodivertikülozda, yemek borusu duvarında endoskopik olarak küçük açıklıklar bulunur. Bazen, segmental pamukçuk özofajiti veya lümende iltihaplı bir darlık tespit edilebilir.
  • Özofagus kesesindeki heterotopik mide astarı, konjenital bir divertikülü düşündürür.

Bilgisayarlı tomografi

Parabronşiyal divertikül durumunda, X-ışınları ve BT görüntüleri mediastinal ve hiler süreçlerin göstergelerini sağlayabilir.

Özofagus manometrisi

Özofagus manometrisi, yemek borusunun bir prob kullanılarak fiziksel basınç ölçümüdür. Tercih edilen yöntem, yüksek çözünürlüklü veya yüksek çözünürlüklü manometridir (HRM). İnce bir kateter burun üzerinden yemek borusuna veya mideye doğru itilir. Bu, 1 cm mesafede birkaç basınç ölçüm noktası ile sağlanır. Dikkatlice geri çekildiğinde, hasta bir miktar sıvıyı santimetre santimetre yutar. Bu şekilde, basınç koşulları yemek borusunun tüm uzunluğu boyunca aynı anda kaydedilebilir. Sonuçlar bilgisayar grafikleri olarak sunulmuştur.

terapi

Semptomatik özofagus divertikülü için tercih edilen tedavi yöntemi cerrahidir. Bir endikasyon esas olarak Zenker'in divertikülü içindir, çok nadiren de büyük epifrenik divertikül içindir. Parabronşiyal ve küçük ila orta dereceli epifrenik divertikül genellikle tedavi gerektirmez.

Zenker'in divertikülü

Zenker'in divertikülü genellikle cerrahi olarak çıkarılır. Sol sternokleidomastoid kasın ön kenarında bir kesi yapıldıktan sonra divertikül diseke edilir, tutulur ve rezeke edilir (örneğin bir zımba ile). Üst özofagus sfinkterinin fonksiyonel bozuklukları durumunda, divertikülün çıkarılmasına, krikofarengeal kas dahil oral özofagus kaslarının ekstramukozal uzunlamasına miyotomisi eşlik eder.

Sert veya esnek bir endoskop kullanılarak ağız boşluğu yoluyla transoral divertiküloözofagostomi veya septotomi, alternatif, minimal invaziv bir prosedür olarak kendini kanıtlamıştır. Rijit yöntemde divertikül ile yemek borusu arasındaki çubuk anestezi altında zımba veya lazer ile kesilir. Esnek endoskopik divertiküloözofagostomi aynı zamanda divertikülün kesilmesine dayanır, ancak normal sedasyon altında bir iğne bıçağı veya APC projektörü kullanılarak yapılır.İşlemden sonra, OES'deki basınç düşer, böylece yiyecek ve sıvıların tekrar çıkışı garanti edilir. Ancak divertikülün kendisi kalır.

Daha az sıklıkla kullanılan prosedürler divertikülopeksi ve divertiküler vajinasyondur. Divertikülopekside, açığa çıkan divertikül hipofarinkse paralel olarak kraniyal olarak yerleştirilir ve prevertebral fasya üzerindeki uç ile sabitlenir. Divertiküler vajinasyonda, divertikül özofagus lümenine invaze edilir ve divertikül girişi dikişle kapatılır. Her iki prosedür de uzunlamasına miyotomi ile birleştirilir (gerekirse endoskopik olarak elektrokoter ile).

Epifrenik divertikül

Epifrenik divertikül cerrahi olarak (transtorasik veya laparoskopik transabdominal) rezeke edilebilir. Bunu LES miyotomisi ve gerekirse postoperatif reflüyü azaltmak için kısmi fundoplikasyon takip eder. Büyük şişkinlik ve ardışık enfeksiyonlarla tekrarlayan aspirasyon gibi ciddi şikayetler olması durumunda ameliyat için sadece bir endikasyon vardır. Ana odak noktası, örneğin akalazya ve darlıklar gibi nedensel bozukluğun tedavisidir. Farmakoterapötik olarak proton pompası inhibitörleri (PPI'ler), mevcut reflü semptomlarını iyileştirmeye çalışmak için kullanılabilir.

Parabronşiyal divertikül

Asemptomatik parabronşiyal divertikül genellikle tedavi edilmez, sadece aşamalı olarak kontrol edilir. Hafif semptomlar söz konusu olduğunda, konservatif bir tedavi denemesi - örneğin mide ekşimesi için ÜFE ile - endikedir. Altta yatan akalazya mevcutsa, balon dilatasyonu gerekçelendirilebilir.

Yüksek derecede semptomatik hastalar, özellikle trakeobronşiyal sistemde belirgin bir aspirasyon ve fistül oluşumu riski varsa, bazen ameliyat için bir endikasyon olabilir. Tercih edilen yöntem, epifrenik divertiküle benzer şekilde miyotomili divertikülektomidir.

İntramural psödodivertiküloz

Özofageal intramural psödodivertiküloz durumunda, ana odak noktası noxae'nin ortadan kaldırılmasıdır. Nedensel terapi yoktur. İlaç önlemleri, ÜFE'ler ile asit bastırmayı ve herhangi bir kandida enfeksiyonunun tedavisini içerir. İlişkili stenoz ile yemek borusunun bujiyenajı mümkündür.

tahmin

Prognoz, divertikülün konumuna ve boyutuna bağlıdır. Divertiküler karsinom şeklindeki dejenerasyon riski yüzde 1'in altında çok düşüktür. Parabronşiyal divertikül, yüzde 1.8'e kadar biraz daha yüksek dejenerasyon riskine sahiptir. Terapötik başarı oranı, divertikülün prosedürüne ve şekline bağlıdır. Lokasyona ve / veya seçilen tedavi yöntemine bağlı olarak, farklı nüks oranları verilir.

Zenker'in divertikülü

Genel olarak, tüm yaygın müdahalelerle iyi başarı oranları elde edilir. Ortalama olarak, tek bir işlemden sonra iyileşme şansı yüzde 80'den fazladır. Açık cerrahi tedavi, yüzde 94'e kadar daha yüksek bir orana sahiptir. Vakaların yüzde 7,5'ine kadar nüksler beklenebilir. Bununla birlikte, çok iyi sonuç, artmış perioperatif mortalite (yüzde 3.4'e kadar) ve morbidite (yüzde 7.5'e kadar) ile ilişkilidir.

Endoskopik prosedürler daha düşük komplikasyon riski ile ilişkilidir ve bu nedenle özellikle komorbiditeleri olan yaşlı hastalar için uygundur. Esnek bir endoskopla tedavi ve yüzde 80 ile 100 arasındaki klinik başarı oranları özellikle ümit verici görünmektedir.

Epifrenik divertikül

Semptomsuz epifrenik divertikülü olan hastaların yaşam sınırlaması yoktur. Orta dereceli semptomlar, diyet ve ilaçta bir değişiklikle kolayca tedavi edilebilir. Oldukça semptomatik divertikülün rezeksiyonu, nispeten yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Açık transtorasik rezeksiyon için yüzde 70 ila 90 ve laparoskopik çıkarma için yüzde 80 ila 100 başarı oranları tanımlanmıştır.

Parabronşiyal divertikül

Parabronşiyal divertiküllerin çoğu asemptomatik olduğu için yaşam kalitesi etkilenmez. Bronkopulmoner fistül ve apse riski son derece düşüktür.

İntramural divertikül

İntramural divertikül, nispeten yüksek bir enflamatuar potansiyele sahiptir. Tekrarlayan semptomlar özellikle intramural psödodivertikülozda belirgindir. İlişkili pamukçuk enfeksiyonları ve darlıkları sıklıkla tekrarlanan tedavi gerektirir.

profilaksi

Özofagus divertiküllerinin çoğu güvenli bir şekilde önlenemez. Bununla birlikte, düzenli alkol ve nikotin tüketimi genellikle yemek borusu mukozasında hasar riski taşır ve bu nedenle intramural divertikül oluşumunu teşvik eder.

!-- GDPR -->